道路工事（維持）施行承認申請書　　	新　規	変　更	（番　号）
年　月　日		
年　　月　　日　　

　　　北海道知事　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　
℡　　　　　　　　
　次のとおり、道路工事（維持）を行いたいので、道路法第24条の規定により申請します。
施工目的		
施工場所	路線名		歩道・車道・その他（　）	
	場所		
工事概要	工　　　事　　　種　　　別	施　　工　　数　　量	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	日間		
施工方法	直営・請負
　　　施工業者　住所
　　　　　　　　業者名
　　　　　　　　担当者
　　　　　　　　連絡先	

		
添付書類	工事設計書　仕様書　位置図　現況図（平面図　縦断面図　横断面図）　計画図（平面図　縦断面図　横断面図）　構造図　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考		
　記載要領
 １	新規	変更	については、該当するものを〇で囲み、変更の場合には、従前の承認	
　　　書の番号及び年月日を記載すること。
２　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載すること。「担当者」の欄に所属及び氏名を記載すること。
３　「場所」の欄には、地番まで記載すること。施工箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを〇で囲むこと。
４　「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」として、延長、面積等の施工規模を記入すること。
５　「工事の期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。
６　「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合にはその旨を記載すること。また、その時には工事着手までに報告すること。
７　変更の承認申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを括弧書きすること。
８　「添付書類」の欄には、該当するものを〇で囲み、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を括弧内に記載すること。
９　「備考」欄には、概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無その他必要な事項を記載すること。
（用紙寸法　日本産業規格Ａ４）