許可内容変更承認申請書
　次の建築物について、許可に係る内容を変更したいので、北海道長期優良住宅建築等計画の認定等に関する要綱第22条の規定により申請します。
年　　月　　日　
　　北海道知事　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
設計者資格
住所氏名
建築士事務所名	（　　）建築士（　　）登録　　第　　　号

（　　）建築士事務所（　　）登録　第　　　号
電話番号	
許可番号・年月日		
建築（築造）場所		
用途地域		防火地域		
地域地区等		
区分	許可の内容	変更の内容	
用途			
構造			
敷地面積	㎡　	㎡　	
建築（築造）面積	㎡　	㎡　	
延べ面積	㎡　	㎡　	
制限を受ける用途に
供する部分の床面積	㎡　	㎡　	
その他の機械設備等			
その他の変更事項			
本申請を必要とする理由			
指示事項		
備考		道受付	振興局受付	市町村受付	

			
注　工作物については、敷地面積、延べ面積及び制限を受ける用途に供する部分の床面積の各欄は記入を要しない。
（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）