別紙様式-１
指定（指示）施設使用許可申請書
 　　年　　 月　　 日　
　○○市町村長　様
〒　　　　　 
 申請者　住　所       　　　　　　　　　　　　
 （ふりがな）         　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　 　　 　　 　　　
電話番号　 （　　　）　　　―　　    
次のとおり、指定（指示）施設を使用したいので、北海道漁港管理条例第13条第１項の規定
により関係書類を添えて申請します。
漁港名		
船舟名		
船舟の長さ、幅員及び喫水、推進機関の種類及び馬力、船舟の材質並びに船舟の種類		
船舶番号、船舶検査済票の番号又は漁船登録番号等		
使用する漁港施設の名称		
使用の目的		
使用の期間		
船舟使用者の住所及び氏名		
船舟所有者の住所及び氏名（法人にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）		
注１　申請者が法人にあっては、その名称及び代表者氏名を記載すること
２　船舟使用者と申請者が同一人の場合、船舟使用者の住所及び氏名欄の記載は不要
３　申請期間を過ぎて届いた申請書は不許可として返信しますので、ご注意下さい
別紙様式-２

船舟使用承諾書
 　年　 月　 日　
　　○○市町村長　様
船舟所有者　住　所       　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　
　　　　　
私が所有している船舟を次のとおり使用することを、承諾したので証明します。
記
使用者
（法人にあっては、その名称及び代表者氏名）	住 所		
	氏 名		
使用期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
船舟名		
船舶番号、船舶検査済票の番号又は漁船登録番号		

　注　船舶所有者が法人にあっては、その名称及び代表者氏名を記載すること
別紙様式-３
船体管理人選任届
 　年　 月　 日　
　　○○市町村長　様
申請者　住　所       　　　　　　　　　　　　
 氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　
 　　　　　　　　　　　　
  　　（船舟名　　　　　　　　　　　　 ）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　船体管理人として、次の者を選任しましたので届け出ます。
　　　記
住所		
氏名	（法人にあっては、その名称、代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　印	
電話番号	（　　　　　）　　　　－	

　注 １　申請者が法人にあっては、その名称及び代表者氏名を記載すること
　　 ２　船体管理人は、使用希望する漁港の所在する市町村に住所又は居所を有する
者であること
別紙様式-４
土地駐車場使用承諾書
 　年　 月　 日　
　　○○市町村長　様
土地所有者　住　所       　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　　
　　　　　
　私が所有している土地を駐車場として次のとおり使用することを、承諾したので証明します。
記
土地使用者
（法人にあっては、その名称及び代表者氏名）	住 所		
	氏 名		
使用期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
土地所在地		
　

注　土地所有者が法人にあっては、その名称及び代表者氏名を記載すること

別紙様式-５
船舟横付け施設使用承諾書
　　 　年　 月　 日　
　　○○市町村長　様
申請者　住　所       　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　　
　　　　　　
　私は、複数隻を横付けにして使用することを条件として漁船以外の船舟が使用できるとしている○○漁港の指定施設又は指示施設の使用にあたって、その条件及び貴職の指示に従い使用することを承諾します。
なお、万一、使用にあたって第三者に損害等を与えても私の責任において処理し、貴職には一切請求いたしません。

　注　申請者が法人にあっては、その名称及び代表者氏名を記載すること
別紙様式-６
クレーン操作による船舟の上下架承諾証明書
 　年　 月　 日　
　　○○市町村長　様
クレーン操作者　住　所       　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　　
　　　　　　　
　私は、次のとおりクレーンの操作による船舟の上下について、依頼を受け、それを承諾したので証明します。
記
依頼者

（法人にあっては、その名称及び代表者氏名）	住 所		
	氏 名		
依頼期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
船舟を上下架する漁港名		
上下架する船舟名		
　

注１　クレーン操作の依頼を受けた者が、法人の場合は、「クレーン操作者」の住所、氏名欄にその名称及び代表者氏名を記載するとともに、現にクレーンを操作する者の住所及び氏名を併記すること。
２　クレーンを操作する者がその資格を有していることを証明する修了証又は免許の写し及び玉掛け技能講習を修了していることを証明する修了証の写しを添付すること。

別紙様式-７

船　　舟　　名
推進機関の種類　変更届
推進機関の馬力
　 　年　 月　 日　
　　○○市町村長　様
届出人　住　所       　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　船舟名
次のとおり、推進機関の種類を変更したので、北海道漁港管理条例施行規則第13条第４項
　　　　　　　推進機関の馬力
の規定により届け出ます。
区　　　分	変　更　前	変　更　後	
船舟名			
推進機関の種類			
推進機関の馬力			

　注　届出人が法人にあっては、その名称及び代表者氏名を記載すること
別紙様式-８
甲種漁港施設使用中止届
 　年　 月　 日　
　　○○市町村長　様
届出人　住　所       　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　 　　　　　　
　　　
　次のとおり、甲種漁港施設の使用を中止したので、北海道漁港管理条例施行規則第13条第７項の規定により届け出ます。
漁港名及び使用した甲種漁港施設の名称		
使用許可の期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
許可の年月日及び番号	　　年　　月　　日　　記号第　　　　　号指令	
使用中止年月日	　　年　　月　　日	
備　　　考		

　注　届出人が法人にあっては、その名称及び代表者氏名を記載すること
（添付様式）
「ボートトレーラーで船揚場（斜路）を利用する場合の車両確認事項」

使用する漁港

漁港	使用の期間

　　　年　　　月　　　日から

　　　年　　　月　　　日まで	
車両の種類	メーカー名・車種・色	車　両　登　録　番　号	
牽引車			
トレーラー