年　　月　　日　

住　所　　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称）　

　保健所長　様

　次のとおり施術所を開設したので、届け出ます　

１　開設の年月日

２　施術所の名称

３　業務の種類

４　開設の場所

５　業務に従事する施術者の氏名等	
	氏名	業務の種類　	免許を受けた都道府県名	免許証（免許証明書）番号	免許年月日　	の別	備考		

									
６　施術所の構造設備の概要	
	施術室の面積	㎡	外気に開放できる面積又は
換気装置の有無　　　　　	有・無　　　　㎡		
	待合室の面積	㎡	消毒設備			
	
　添付書類　１　施術所の平面図
　　　　　　２　業務に従事する施術者の免許証若しくは免許証明書の写し又は業務に従事する施術者があん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第12条の２第１項に規定する届出を行ったことを証明する書面の写し
　注１　厚生労働大臣から免許を受けた者については、「免許を受けた都道府県名」欄は記入を要しない。
　　２　あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第12条の２第１項の規定により医業類似行為を業とすることができる者については、「免許を受けた都道府県名」欄に同条に規定する届出を行った都道府県名を、「免許証（免許証明書）番号」欄に当該届出の番号を、「免許年月日」欄に当該届出を行った年月日をそれぞれ記入すること。