年　　月　　日　

住　所　　　　　　　　　　
施術者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　保健所長　様

　次のとおり業務を開始したので、届け出ます。

１　業務の種類

２　業務開始年月日

３　業務を行う区域	
　添付書類　免許証若しくは免許証明書の写し又はあん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第12条の２第１項に規定する届出を行ったことを証明する書面の写し