年　　月　　日　

住　所　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称）　

　保健所長　様

　次のとおり施術所の開設届出事項を変更したので、届け出ます。

１　施術所の名称

２　開設の場所

３　変更年月日

４　変更事項

　　新

　　旧

　添付書類　１　構造設備の変更の場合にあっては、平面図
　　　　　　２　業務に従事する柔道整復師の変更の場合にあっては、免許証又は免許証明書の写し