施術所休止（廃止・再開）届

年　　月　　日　

住　所　
開設者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（法人にあっては、名称）　

　保健所長　様

　次のとおり柔道整復施術所を休止（廃止・再開）したので、届け出ます。

１　施術所の名称

２　開設の場所

３　休止（廃止・再開）年月日

４　休止の理由