経済第12号様式

年　　月　　日　　
　　　（総合）振興局長　様
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（）　　
　　事業（事務）名　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け（記号）第　　号指令で補助金等の交付の決定を受けた上記の事業（事務）について、その計画を次の理由により変更したいので関係書類を添えて申請します。
１　補助金等交付決定額　　　　金　　　　　　　　円
２　変更後の補助金等申請額　　金　　　　　　　　円
３　変更の理由
注　１　この様式は、補助事業等の内容の変更、補助事業等に要する経費の配分の変更等の承認申請の場合に使用すること。
２　「　　　　年　　月　　日付け（記号）第　号指令」については、当初の交付決定の年月日、番号を記載すること。
３　この様式に添付する関係書類は、交付申請の際の関係書類の様式によるものとし、変更後の計画（変更されない部分を含む。）を上段に、変更前の計画を下段に括弧書きで記載して、変更前と変更後の内容を対比できるように作成すること。
なお、記載事項に変更がない関係書類については、添付を省略し、その旨を付記することとして差し支えないものとする。