総政第1号様式

年　　月　　日　　

　北海道知事　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（）　　

事業（事務）名　　　　　　　　　　　　　
　上記の事業（事務）に関し補助金等の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記
１　事業（事務）の目的及びその概要

２　事業（事務）の着手及び完了の予定期日
着　手　　　　　　年　　月　　日
完　了　　　　　　年　　月　　日

３　補助金等交付申請額　　　金　　　　　円