総政第23号様式

年度補助事業等中止（廃止）承認申請書

年　　月　　日　　
　北海道知事　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　

　　　事業（事務）名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け（記号）第　号指令で補助金等の交付の決定を受けた上記の事業（事務）について、次の理由によりその執行を中止（廃止）したいので申請します。
　（中止又は廃止の理由）

　注　１　この様式は、補助金等の交付の決定を受けた事業又は事務を中止し、又は廃止しようとする場合に使用すること。
　　　２　「　　　　年　　月　　日付け（記号）第　号指令」については、当初の交付決定の年月日、番号を記載すること。
　　　３　この様式には、申請時点における当該補助事業等の進ちょく状況（廃止の場合を除く。）その他必要と認められる事項を記載した書類を添付すること。