総政第31号様式

　事業（事務）名

　収　入　の　部
科　　　　　　　　　　　　　目	予算額	精算額	内訳	備考	
款	項	目	節	当初	更正後の額		収入済額	収入未済額		
				円	円	円	円	円		
　支　出　の　部
科　　　　　　　　　　　　　目	予算額	精算額	内訳	不用額	備考	
款	項	目	節	当初	更正後の額		支出済額	支出未済額			
				円	円	円	円	円	円		
　上記のとおり精算したことを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
○○市（町村）長　（氏　　　　　　名）　　
注　１　この様式には、当該補助事業等に要した経費のみを記載すること。
２　「科目」欄の区分は標準を示したものであり、補助金等の交付を受けた者における通常の予算及び決算の区分がこれと異なるときは、それぞれ補助事業者等の区分に従い記載して差し支えないこと。
３　「予算額」欄中「更正後の額」欄には、補助事業者等の議決機関等における最終の更正後の額（予算の流用による更正後の額を含む。）を記載すること。
４　「収入未済額」及び「支出未済額」欄には、債権又は債務が確定している額を記載し、かつ、債務者又は債権者の住所氏名を「備考」欄に記載すること。
５　補助事業者等が市町村である場合は、「収入の部」には当該補助事業等に係る特定財源のみを記載し、備考欄に予算の区分（一般会計又は特別会計）を記載すること。
６　「不用額」欄には、「更正後の額」（更正していない場合は、「当初」）欄に記載した額から「精算額」欄に記載した額を控除した額を記載すること。
７　市町村以外の者がこの様式を使用する場合は、この様式中「○○市（町村）長（氏名）」を訂正して使用すること。