漁港施設利用認可申請書

年　　月　　日　　

　　　北海道知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）　　

　　次のとおり漁港施設を他人に利用させたいので、漁港漁場整備法第38条の規定により、関係書類を添えて申請します。

　１　漁港名

　２　漁港施設の名称、構造及び機能

　３　所在の場所

　４　漁港施設設置の目的

　５　漁港施設の利用方法の概要

　６　使用料を徴収する場合は、その使用料