漁港の区域内のにおける　　　　の許可申請書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（）　　　
　次のとおり漁港の区域内のにおいて　　　　をしたいので、漁港漁場整備法第39条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　１　漁港名
　２　許可を受けようとする理由
　３　許可を受けようとする行為の内容
　　(１)　種　　類
　　(２)　目　　的
　　(３)　期　　間
　　(４)　場　　所
　　(５)　面　　積
　　(６)　数　　量
　　(７)　方　　法
　注１　種類欄には、工作物の建設又は改良、土砂の採取、土地の掘削又は盛土、汚水の放流又は汚物の放棄、水面又は土地の占用の別を記載すること。
　　２　汚水の放流の場合には、汚水の水質及び濃度ごとの数量を、汚物の放棄の場合には、汚物の種類ごとの数量を記載すること。
　　３　方法欄には、請負、委託等の方法により許可を受けた行為を行う場合に、請負人（予定者）、受託者（予定者）等の氏名又は名称及び住所を記載すること。