土砂採取料等〔〕申請書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名〔〕　　
　次のとおり北海道漁港土砂採取料等徴収条例〔〕の規定に基づき、　　　　　　　　料の〔〕申請をします。
（　　　）申請の額		
（　　）申請の理由		
（　　）申請額の算定内訳		
備考