別記第５号様式の３（第10条関係）
甲種漁港施設占用許可（継続分）申請書
年　　月　　日　　
　　　総合振興局長（振興局長）　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
()　　
　次のとおり漁港管理施設を継続して占用したいので、北海道漁港管理条例施行規則第10条第３項の規定により関係書類を添えて申請します。
占用の目的		
占用する漁港施設の名称及び面積		
占用の場所		
占用の期間		
前 占 用 許 可 の年月日及び番号		
前占用許可の期間		
占用料		
　注　平面図を添付すること。