別記第１号様式（第６条関係）
　その１
　（工作物設置の場合）
漁港の指定区域内における工作物の設置承認申請書
　　年　　月　　日　　
　　　総合振興局長（振興局長）　　　　　様
申請人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　　
　次のとおり、　漁港の指定区域内において、工作物の新築（改築又は増築）をしたいので、北海道漁港管理条例施行規則第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　１　工作物の名称
　２　工作物設置の場所（近接漁港施設との距離を明確にすること。）
　３　工作物の新築、改築又は増築の別
　４　工作物の設置目的
　５　工作物の設置期間
　　　　　　　日間
　６　工作物の工事の着手予定日及び完了予定日
　　　　着手予定日　　　　　　年　　月　　日
　　　　完了予定日　　　　　　年　　月　　日

　その２
　（土砂の採取又は土地の掘削の場合）
漁港の指定区域内における承認申請書
年　　月　　日　　
　　　総合振興局長（振興局長）　　　　　様
申請人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　　
　次のとおり、　漁港の指定区域内において、をしたいので、北海道漁港管理条例施行規則第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
　１　をしようとする場所（近接漁港施設を明確にすること。）
　２　をする数量及び目的
　３　作業の着手予定日及び完了予定日
　　　　着手予定日　　　　　　年　　月　　日
　　　　完了予定日　　　　　　年　　月　　日