別記第１号様式の４（第６条の２関係）
漁港の指定区域内における遊泳届出書
年　　月　　日　　
　　　総合振興局長（振興局長）　様
届出人　所　在　地　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　　次のとおり、漁港の指定区域内において、遊泳をしたいので、北海道漁港管理条例施行規則第６条の２の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
漁港名		
遊泳の目的		
遊泳の場所
（遊泳の範囲を
明確にすること。）	別添図面のとおり。	
遊泳の期間	年　　月　　日（午前（午後）　　時）から

年　　月　　日（午前（午後）　　時）まで	
遊泳をする者の
住所及び氏名