別記第１号様式の５（第６条の３関係）
漁港の指定区域内における遊泳許可申請書
年　　月　　日　　
　　　総合振興局長（振興局長）　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　法人にあっては、その　
名称及び代表者氏名　　　
電話番号（　　）　　－　　　　　　
　　次のとおり、漁港の指定区域内において、遊泳をしたいので、北海道漁港管理条例施行規則第６条の３第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
漁港名		
遊泳の目的		
遊泳の場所
（遊泳の範囲を
明確にすること。）	別添図面のとおり。	
遊泳の期間	年　　月　　日（午前（午後）　　時）から

年　　月　　日（午前（午後）　　時）まで	
遊泳をする者の
住所及び氏名		
　注　遊泳をする者と申請者が同一人の場合、遊泳をする者の住所及び氏名欄の記載は不要