別記第１号様式の３（第６条関係）
危険物等荷役許可申請書
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり危険物等の荷役をしたいので、北海道漁港管理条例第７条第２項の規定による許可を申請します。
　１　漁港名
　２　船名、総トン数等
船名	総トン数	船籍名	船舶番号	運搬証明	年月日
番号	入港回数	
						
　３　取扱責任者の氏名
　４　危険物等の種類及び数量
　５　荷役の場所
　６　荷役予定期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　７　荷役の措置