別記第２号様式（第７条関係）
甲種漁港施設　　利用届（台帳）

年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様

届出人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その名称及び代表
者氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり甲種漁港施設の　　を利用したいので、北海道漁港管理条例施行規則第７条の規定により届け出ます。
利用者の住所及び氏名又は名称		
利用する漁港施設	用地	用地	水面	
利用する面積	平方メートル	平方メートル	平方メートル	
利用の期間	年　月　日　時から
年　月　日　時まで	年　月　日　時から
年　月　日　時まで	年　月　日　時から
年　月　日　時まで	
（知事整理欄）				
利用料	区分	用地	用地	水面	
	金額	円	円	円	
	収入
年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
備考