別記第３号様式（第８条、第15条関係）
届（台帳）
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
届出人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　
　　次のとおりしたいので、北海道漁港管理条例　施行規則の規定により届け出ます。
船舟名	丸	総トン数	トン	漁船(船舶)登録番号		
船主	住所		
	氏名又は名称		
利用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
入港目的	漁獲物荷揚　停泊　給水　給油　貨物の荷役　その他	
入出港日時	入港	年　月　日　時	出港	年　月　日　時	
　注　１　「入港目的」、「入出港日時」は入出港届の場合のみ記入すること。
　　　２　該当事項を○で囲み、又は該当欄に記入すること。
　　　３　泊地のみを利用する場合は、本様式中「及び係留施設」の部分を削除すること。
　（知事整理欄）
利用証交付	交　付　年　月　日	利 用 証 番 号	備　　　　　考	
	年　　月　　日
年　　月　　日	第号
第号		
利用料収入	収　入　年　月　日	収　入　金　額		
	年　　月　　日
・　　　・	円		
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