別記第５号様式（第10条関係）
許可申請書
　　年　　月　　日　　
　　　総合振興局長（振興局長）　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名()　
　次のとおり()したいので、北海道漁港管理条例施行規則第10条の規定により関係書類を添えて申請します。
漁港及び占用する施設の名称	　　　　　　　　　　漁港	
占用の目的又は新築(増築、改築、除去)する工作物の名称		
占用又は工作物の設置の場所	別添図面のとおり。	
占用の面積	平方メートル	
占用の期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
工事期間	着手　　　年　　月　　日
完了　　　年　　月　　日	
備考		
　注　１　既に占用の許可を受けた施設に係る申請の場合には、その許可年月日及び番号を「備考」欄に記入すること。
　　　２　工作物の新築等で占用を伴わない場合は、「占用の面積」及び「占用の期間」の欄の記入を要しない。
　　　３　工作物を除去する場合は、「占用の面積」及び「占用の期間」の欄の記入を要しない。