地域医療連携推進法人認定申請書、代表理事の選定認可申請書及び添付書類（様式ダウンロード）
〇地域医療連携推進法人認定申請書及び添付書類
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| 番号 | 様式名 | 備考 |
| １ | 地域医療連携推進法人の概要 | 事前相談期間に当課に提出すること |
| 番号 | 様式名 | 備考 |
| １ | 地域医療連携推進法人認定申請書 | |
| ２ | 一般社団法人の登記事項証明書 | 事前審査時に一般社団法人の登記をしていない場合は添付不要 |
| ３ | 定款 | モデル定款を参照すること |
| ４ | 医療連携推進方針 | |
| ５ | 参加法人及び参加施設の概要を記載した書類 | |
| ６ | 理事及び監事の氏名、生年月日及び住所等を記載した書類 | |
| ７ | 医療法第７０条の３第１項各号に掲げる基準に適合することを証する書類 | |
| ８ |
医療法第７０条の４第１号イから二までのいずれにも該当しないことを証する書類 |
|
| ９ | 表明・確約書(法人社員用) | |
| １０ | 表明・確約書(個人社員・理事・監事用) | |
| １１ | 設立後２年間の事業計画 | |
| １２ | 設立後２年間の正味財産増減計算書 | |
| １３ | 医療連携推進区域の地域医療構想を意識した具体的取組 |
〇代表理事の選定認可申請書及び添付書類
| 番号 | 様式名 |
備考 |
| １ | 代表理事の選定認可申請書 | |
| ２ | 履歴書(代表理事となるべき者) |
