地域医療連携推進法人、代表理事の選定認可申請書及び添付書類(様式ダウンロード)


地域医療連携推進法人認定申請書、代表理事の選定認可申請書及び添付書類(様式ダウンロード)


〇地域医療連携推進法人認定申請書及び添付書類

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番号  様式名  備考 
1  地域医療連携推進法人の概要  事前相談期間に当課に提出すること


番号 様式名  備考 
地域医療連携推進法人認定申請書
一般社団法人の登記事項証明書  事前審査時に一般社団法人の登記をしていない場合は添付不要 
定款 モデル定款を参照すること 
4  医療連携推進方針   
5  参加法人及び参加施設の概要を記載した書類   
理事及び監事の氏名、生年月日及び住所等を記載した書類   
医療法第70条の3第1項各号に掲げる基準に適合することを証する書類   

医療法第70条の4第1号イから二までのいずれにも該当しないことを証する書類
医療法第70条の4第2号及び第3号のいずれにも該当しないことを証する書類

 
表明・確約書(法人社員用)  
10 表明・確約書(個人社員・理事・監事用)   
11  設立後2年間の事業計画   
12  設立後2年間の正味財産増減計算書   
13  医療連携推進区域の地域医療構想を意識した具体的取組   

 


 〇代表理事の選定認可申請書及び添付書類


番号 様式名                                   

備考            

代表理事の選定認可申請書          
2  履歴書(代表理事となるべき者)         

カテゴリー

地域医療推進局医務薬務課のカテゴリ

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