【最新】国民健康保険の保険給付

国民健康保険の保険給付

療養の給付

 診療・薬剤等の支給など「療養の給付」を受ける場合は、病院などの保険医療機関の窓口で、被保険者証を提出してください(70歳以上の方は高齢受給者証も必要です)。

 なお、窓口で支払う一部負担金は次のとおりです(一部負担金の額に5円未満の端数があるときは、これを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときは、これを10円に切り上げて支払います)。

年齢 自己負担割合
義務教育就学前 10分の2
義務教育就学から70歳未満 10分の3
70歳以上75歳未満
(75歳の誕生日の前日まで)

現役並み所得者

(※1)

10分の3
その他(※2) 10分の2

(※1)同一世帯に、70歳以上の被保険者で課税所得が145万円以上の者がいる場合。

(※2)70歳以上の者全員が課税所得145万円に満たない場合、または、145万円を超えるが、70歳以上の者の旧ただし書き所得(※3)の合計額が210万円以下である場合。ただし、145万円を超えるが、70歳以上の者の収入の合計が520万円未満(単身世帯の場合は383万円未満)であると申請した場合を含む。

(※3)総所得金額から基礎控除額(43万円)を差し引いた額。

入院時食事療養費

 保険医療機関に入院したときの食事代は、被保険者証を提出し、次の標準負担額を除いた費用を国保または後期高齢者医療制度で「入院時食事療養費」として負担します。被保険者の方は窓口で標準額を設定します。

  対象者の分類

食事療養標準負担額

B、C、Dのいずれにも該当しない者

1食

460円

・C、Dのいずれにも該当しない指定難病患者又は小児慢性特定疾病児童等
・平成27年4月1日以前から平成28年4月1日まで継続して精神病床に入院していた一般所得区分の患者の負担額については、当該者が退院するまでの間。また、当該者が平成28年4月1日以後、合併症等により同日内に他の病床に移動する又は他の保険医療機関に再入院する場合

1食

260円

低所得者Ⅱ(健康保険法施行令第42条第1項第5号、同条第3項第3号又は同条第4項第3号に掲げる者に該当していることにつき保険者の認定を受けている者をいう。)

過去1年の入院期間が

90日以内

1食

210円

過去1年の入院期間が

90日超

1食

160円

低所得者Ⅰ(健康保険法施行令第42条第3項第4号又は同条第4項第4号に掲げる者に該当していることにつき保険者の認定を受けている者をいう。以下同じ。)

1食

100円

 住民税非課税世帯の減額の適用を受けるためには「標準負担額減額認定証」が、低所得者Ⅰ・Ⅱの減額の適用を受けるためには「限度額適用・標準負担額減額認定書」が必要となりますので、市町村等に申請してください。

入院時生活療養費

 65歳以上の方が療養病床に入院したときの食費と居住費は、被保険者証の提出により、次の標準負担額を除いた費用を国保または後期高齢者医療制度で「入院時生活療養費」として負担します。

 ただし、難病等の入院医療の必要性の高い方は入院時食事療養費にかかる標準負担額と同じ額を除いた費用を「入院時生活療養費」として負担します

 被保険者の方は窓口で標準負担額を負担します。

 

対象者の分類

生活療養標準負担額

 

 A

 

 

一般の65歳以上の被保険者(B、Cに該当しない者)

入院時生活療養(Ⅰ)を算定する保険医療機関に入院している者

(食費)  

1食 460円

(居住費) 

1日 370円

入院時生活療養(Ⅱ)を算定する

保険医療機関に入院している者

(食費)  

1食 420円

(居住費) 

1日 370円

 B

市町村民税非課税世帯に属する65歳以上の被保険者(低所得者Ⅱ)

(食費)  

1食 210円

(居住費) 

1日 370円

 C

市町村民税非課税世帯に属する65歳以上の被保険者のうち所得が一定の

基準に満たない者(低所得者Ⅰ)

(食費)  

1食 130円

(居住費) 

1日 370円

 上記B・Cに該当する方は、「標準負担額減額認定証」又は「限度額適用・標準負担額減額認定書」が必要となりますので、市町村等に申請してください。

〈指定難病患者又は厚生労働大臣が定める者〉

 

対象者の分類

生活療養標準負担額

 

 A

 

 

一般の65歳以上の被保険者(B、Cに該当しない者)

指定難病患者以外の

厚生労働大臣が

定める者

(食費)   

1食 460円

(居住費)  

1日 370円

指定難病患者

(食費)   

1食 260円

(居住費)  

1日 0円

 B

市町村民税非課税世帯に属する65歳以上の被保険者(低所得者Ⅱ)

過去1年の入院期間が

90日以内

(食費)   

1食 210円

(居住費)  

1日 0円

過去1年の入院期間が

90日超

(食費)   

1食 160円

(居住費)  

1日 0円

 C

市町村民税非課税世帯に属する65歳以上の被保険者のうち所得が

一定の基準に満たない者(低所得者Ⅰ)

(食費)   

1食 100円

(居住費)  

1日 0円

訪問看護療養費(国民健康保険、後期高齢者医療)

  訪問看護ステーション等から派遣された保健師、看護師等が、かかりつけの医師の指示を受け、病状が安定した在宅の患者に対して、療養上の世話や必要な診療の補助を行った場合、保険証を提出することにより、その費用のうち一部負担金相当額を除いた費用を、「こくほ」または後期高齢者医療制度で「訪問看護療養費」として負担します。

一部負担金相当額

 「療養の給付」と同じ負担割合

【現金給付】保険者(市町村)への申請によって受けられる給付

療養費(国民健康保険、後期高齢者医療)

 被保険者が、療養の給付入院時食事療養費等の給付(以下、「療養の給付等」という。)を受けることができずに、費用の全額を払ったとき、保険者が必要と認める場合に、その費用のうち一部負担金相当額を除いた費用が、「療養費」として支給されます。

 

支給される例

  1. やむを得ない理由で保険証を持たずに受診したり、保険診療を取り扱っていない医療機関にかかったとき。
  2. 海外渡航中に治療を受けたとき。
  3. 医師の意見書に基づきコルセットなどの治療用装具を作ったとき。
  4. 柔道整復師の施術を受けたとき。(1)捻挫、打撲、挫傷の場合は医師の同意は必要ありません。(2)脱臼、骨折の場合は医師の同意を得る必要があります(応急手当の場合は、医師の同意を必要としない)。
  5. はり師、きゅう師、あんま師、マッサージ師による施術を医師の同意を得て受けたとき。

一部負担金相当額

 被保険者が受けた診療等に応じる給付の区分(療養の給付、入院時食事療養費等)と同じ負担割合

申請に必要なもの

 保険証、印鑑、マイナンバーカード、世帯主の預金口座番号がわかるもの、申請書、領収書、医師の診断書(または意見書)、医師の同意書 など
 ※ただし、柔道整復師の施術を受けた際に、一部負担金相当額を支払った場合は、申請の必要はありません。

特別療養費(国民健康保険、後期高齢者医療)

 災害などによる特別の事情がないにもかかわらず、長期にわたって保険料(税)を滞納している世帯主(後期高齢者医療制度は被保険者)に対して、保険証の返還を求めた上で、これに代わる被保険者資格証明書(以下、「資格証明書」という。)を交付することがあります。
 資格証明書を交付された方が、医療機関で療養の給付等を受けた場合は、その費用を被保険者が一旦全額支払い、後日、申請により、一部負担金相当額を除いた額が、「特別療養費」として支給されます。 

一部負担金相当額

 被保険者が受けた診療等に応じる給付の区分(療養の給付、入院時食事療養費等)と同じ負担割合

申請に必要なもの

 資格証明書、印鑑、マイナンバーカード、世帯主の預金口座番号がわかるもの、申請書、領収書など

移送費(国民健康保険、後期高齢者医療)

 医療を受けるために、患者を保険医療機関に移送する場合、保険者(市町村、後期高齢者医療広域連合)が次のいずれにも該当すると認めた場合には、「移送費」が支給されます。

支給要件

  1. 移送の目的である療養が、保険診療として適切なものであること。
  2. 移送の原因である疾病・負傷により移動が著しく困難であること。
  3. 緊急その他やむを得ない理由による移送であること。

支給額

  • 患者の病状に応じて最も経済的な経路で算定した交通機関の運賃による額を、現に要した費用を限度に支給されます。
  • ただし、天災その他やむを得ない事情により、上記の取扱いが困難な場合は、実際の費用を上限として例外的に算定することもあります。
  • 医師・看護師等の付添人については、医学的管理(診療)の必要があると医師が判断した場合に限り、原則1名分までの交通費が支給されます。

一部負担金相当額

 一部負担金に相当する負担はありませんが、支給額を超える支払額については患者の負担となります。

申請に必要なもの

 保険証、印鑑、マイナンバーカード、世帯主の預金口座番号がわかるもの、申請書、領収書、医師の意見書など

高額療養費(国民健康保険)

保険者が、同じ月に同じ保険医療機関(保険医療機関ごと、入院・外来・調剤・歯科別)に支払った自己負担額が法令に定められた限度額を超えた場合、手続きをするとその越えた額が「高額療養費」として保険者から支給されます。
 平成19年4月1日から、70歳未満の方が医療機関に入院したときなど(入院の他一部
在宅医療)の高額療養費の支給方法が変わります。窓口負担が月単位で一定の限度額にとどめられ、窓口で多額の現金を支払う必要がなくなります(70歳以上の方については、既に同様の取扱いが行われております。)。この取扱いを受けるためには、保険者に事前の申請を行い、保険者から発行される認定証を医療機関の窓口に提示していただく必要があります。事前申請に必要な手続きなど、詳しくは保険者までお問い合せください。保険者が、同じ月に同じ保険医療機関(保険医療機関ごと、入院・外来・調剤・歯科別)に支払った自己負担額が法令に定められた限度額を超えた場合、手続きをするとその越えた額が「高額療養費」として保険者から支給されます。
 平成19年4月1日から、70歳未満の方が医療機関に入院したときなど(入院の他一部
在宅医療)の高額療養費の支給方法が変わります。窓口負担が月単位で一定の限度額にとどめられ、窓口で多額の現金を支払う必要がなくなります(70歳以上の方については、既に同様の取扱いが行われております。)。この取扱いを受けるためには、保険者に事前の申請を行い、保険者から発行される認定証を医療機関の窓口に提示していただく必要があります。事前申請に必要な手続きなど、詳しくは保険者までお問い合せく 保険者が、同じ月に同じ保険医療機関(保険医療機関ごと、入院・外来・調剤・歯科別)に支払った自己負担額が法令に定められた限度額を超えた場合、手続きをするとその越えた額が「高額療養費」として保険者から支給されます。 保険者が、同じ月に同じ保険医療機関(保険医療機関ごと、入院・外来・調剤・歯科別)に支払った自己負担額が法令に定められた限度額を超えた場合、手続きをするとその越えた額が「高額療養費」として保険者から支給されます。 保険者が、同じ月に同じ保険医療機関(保険医療機関ごと、入院・外来・調剤・歯科別)に支払った自己負担額が法令に定められた限度額を超えた場合、手続きをするとその越えた額が「高額療養費」として保険者から支給されます。 保険者が、同じ月に同じ保険医療機関(保険医療機関ごと、入院・外来・調剤・歯科別)に支払った自己負担額が法令に定められた限度額を超えた場合、手続きをするとその越えた額が「高額療養費」として保険者から支給されます。
 保険者が、同じ月に同じ保険医療機関(保険医療機関ごと、入院・外来・調剤・歯科別)に支払った自己負担額が法令に定められた限度額を超えた場合、手続きをするとその越えた額が「高額療養費」として保険者から支給されます。

 この取扱いを受けるためには、保険者に事前の申請を行い、保険者から発行される認定証を医療機関の窓口に提示していただく必要があります。

 事前申請に必要な手続きなど、詳しくはお住まいの市町村へお問い合せください。

患者負担割合及び自己負担限度額(高額療養費算定基準額)

〈高額療養費(70歳未満)〉 

区分

所得要件

負担

割合

限度額 C

旧ただし書き所得

901万円超

3割

252,600円+(総医療費-842,000円)

×1%

〔多数回該当:140,100円〕

旧ただし書き所得

600万円超~901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)

×1%

〔多数回該当:93,000円〕

旧ただし書き所得

(世帯員全員)

210万円超~600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)

×1%

〔多数回該当:44,400円〕

旧ただし書き所得

210万円以下

57,600円

〔多数回該当:44,400円〕

住民税非課税世帯

35,400円 〔多数回該当:24,600円〕

 ※所得の申告をしていない人は、区分「ア」とみなされる。

 ※旧ただし書き所得とは、総所得総額から基礎控除(令和2年度まで:33万円、令和3年度以後:43万円)を引いた所得。

〈高額療養費(70歳以上)(平成30年7月診療分まで)〉

区分 所得要件 負担
割合
  外来+入院(世帯単位)
外来(個人単位)
現役並み
所得
課税所得
145万円以上
3割 57,600円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〔多数回該当44,400円〕
一般 課税所得
145万円未満
2割 14,000円
〔年間上限144,000円〕
57,600円
〔多数回該当44,400円〕
低所得者Ⅱ 住民税非課税 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 住民税非課税
(所得が一定以下)
8,000円 15,000円

〈高額療養費(70歳以上)(平成30年8月診療分から)〉

区分

所得要件

負担

割合

 

外来+入院(世帯単位)B

外来(個人単位)A

現役並みⅢ

課税所得

690万円以上

3割

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

〔多数回該当:140,100円〕

現役並みⅡ

課税所得

380万円以上

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

〔多数回該当:93,000円〕

現役並みⅠ

課税所得

145万円以上

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

〔多数回該当:44,400円〕

一般

課税所得

145万円未満

2割

18,000円

〔年間上限144,000円〕

57,600円

〔多数回該当44,400円〕

低所得者Ⅱ

住民税非課税

8,000円

24,600円

低所得者Ⅰ

住民税非課税

(所得が一定以下)

8,000円

15,000円

 ※過去12ヶ月以内に3回以上自己負担限度額に達した場合、4回目から〔多数回該当〕となる。

 ※平成30年4月から、同じ都道府県内の他市町村への転出入であれば、こくほの資格は継続されるので、高額療養費の多数回該当の該当回数は通算されるようになった。

 ※自己負担限度額の端数は1円単位で四捨五入する。

出産育児一時金(国民健康保険)

 こくほの加入者が出産した場合、世帯主に対して「出産育児一時金」が保険者(市町村)から支給されます。

支給対象

 妊娠4ヶ月(85日)を超える出産であれば、死産・流産でも支給されます。

支給額

 原則42万円となります。

 ※産科医療補償制度に加入する病院などで出産した場合に限ります。それ以外の場合は40万8千円となります

申請に必要なもの

 被保険者証、母子手帳など

(1)直接支払制度について

 直接支払制度を利用すると、出産育児一時金(最大42万円)が保険者(市町村)から医療機関へ直接支払われるため、事前に多額の現金等を準備する必要がなくなります。                      

 ※この制度を利用するには、医療機関での手続きが必要です。まず、出産予定の医療機関にお問い合わせください。

(2)直接支払制度を利用しない場合などについて

 直接支払制度を利用しない場合、あるいは、制度を利用した場合でも出産費用が出産育児一時金の支給額に満たないとき(差額分がある場合)は、市町村窓口で出産育児一時金の申請ができます。

 ※申請には「保険証」や「出生の証明書」などが必要となりますので、事前に市町村窓口にお問い合わせください。                                      

葬祭費(国民健康保険、後期高齢者医療)

 被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方に「葬祭費」が保険者から支給されます。

 ※必ずしも被保険者の親族、同居人である必要はなく、実際に葬祭を行った者に支給されます。

支給額

 各保険者(市町村、後期高齢者医療広域連合)が定めています。

申請に必要なもの

 被保険者証など

高額介護合算療養費(国民健康保険、後期高齢者医療)

 平成20年4月から、医療費・介護費それぞれ合計した自己負担年額(毎年8月分~翌年7月分)が高額となった場合、定められた自己負担限度額を超えた分が高額介護合算療養費として支給されます。
 各医療保険における世帯内で、医療及び介護の両制度ともに自己負担がある世帯が対象となり、後期高齢者医療及び介護保険は被保険者に、国民健康保険は世帯主にそれぞれ支給されます。

国保と介護保険の自己負担を合算する場合の限度額(年額)

<70~74歳>

所得要件 限度額
課税所得
145万円以上
(※1)
(平成29年8月~30年7月)
67万円
(平成30年8月診療分~)
690万円以上:212万円
380万円以上:141万円
145万円以上:67万円
課税所得
145万円未満
(※2)
56万円 56万円
低所得者Ⅱ 31万円 31万円
低所得者Ⅰ 19万円(※3) 19万円(※3)

<70歳未満>

所得要件 限度額
旧ただし書所得
901万円超
212万円
旧ただし書所得
600万円超~901万円以下
141万円
旧ただし書所得
210万円超~600万円以下
67万円
旧ただし書所得
210万円以下
60万円
住民税非課税世帯 34万円

 ※1 収入の合計が383万円未満(2人以上の場合520万円未満)の場合は含まない(一般区分)。

 ※2 旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含む。

 ※3 世帯内に介護サービス利用者が複数いる場合、介護支給分については低所得者Ⅱの限度額31万円が適用される。

カテゴリー

健康安全局国保医療課のカテゴリ

page top