新規指定申請について

指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者

指定居宅サービス及び指定介護予防サービスの指定事業者の申請手続きや申請書類についてご案内します。

詳しくは、以下の指定手続手引書をご覧ください。

指定申請の際に必要な書類は、添付書類一覧表 (PDF 151KB)でご確認ください。

また、道では、平成30年1月以降、新規指定申請時に「非常災害対策計画」を提出いただくこととしておりますので、ご協力をお願いします。

詳しくは、こちらのホームページをご覧ください。

指定手続手引書

第4章 関係様式 (PDF 92.1KB)(編集可能な様式については以下をご覧ください。)

様式名 ファイル名 サービス名
指定申請書 別記第1号様式 (XLSX 41KB) 共通
指定を不要とする旨の申出書 別記第3号様式 (XLSX 22.4KB) 共通
変更届出書 別記第4号様式 (XLSX 25KB) 共通
再開届出書 別記第5号様式 (XLSX 21.2KB) 共通
廃止・休止届出書 別記第5号様式の2 (XLSX 23.9KB) 共通

指定に係る記載事項

申請に係る添付書類一覧

付表1、別添1 (XLSX 47.6KB) 訪問介護
付表2、別添2 (XLSX 37.8KB) (介護予防)訪問入用介護
付表3、別添3 (XLSX 45.7KB) (介護予防)訪問看護
付表4、別添4 (XLSX 41.1KB) (介護予防)訪問リハビリテーション
付表5、別添5 (XLSX 40.8KB) (介護予防)居宅療養管理指導
付表6、別添6 (XLSX 67.3KB) 通所介護
付表7、別添7 (XLSX 52.8KB) (介護予防)通所リハビリテーション
付表8-1~8-3、別添8 (XLSX 97.5KB) (介護予防)短期入所生活介護
付表9、別添9 (XLSX 59.4KB) (介護予防)短期入所療養介護
付表10、別添10 (XLSX 48KB) (介護予防)特定施設入居者生活介護
付表11、別添11 (XLSX 34.7KB) (介護予防)福祉用具貸与
付表12、別添12 (XLSX 33.2KB) 特定(介護予防)福祉用具販売
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1 (XLSX 68.8KB) 訪問介護
参考様式1 (XLSX 53.2KB) 訪問入浴介護
参考様式1 (XLSX 65.9KB) 訪問看護
参考様式1 (XLSX 124KB) 通所介護
参考様式1 (XLSX 123KB) 通所リハビリテーション
参考様式1 (XLSX 134KB) 特定施設入居者生活介護
参考様式1 (XLSX 65.6KB) 福祉用具貸与・特定福祉用具販売
参考様式1 (XLSX 190KB) 介護老人福祉施設・短期入所生活介護
参考様式1 (XLSX 190KB) 介護老人保健施設・短期入所療養介護
参考様式1 (XLSX 187KB) 介護療養型医療施設・短期入所療養介護
参考様式1 (XLSX 196KB) 介護医療院
参考様式1 (XLSX 137KB) 汎用
経歴書 参考様式2 (DOCX 14.2KB) 共通
平面図 参考様式3 (XLSX 11.2KB) 共通
居室面積一覧表 参考様式4 (XLSX 16.1KB) 共通
設備・備品等一覧表 参考様式5 (XLSX 13.8KB) 共通
苦情処理の概要 参考様式6 (XLSX 10.9KB) 共通
実施単位一覧表 参考様式7 (DOCX 12.3KB) 共通
受託居宅サービス事業者の概要 参考様式8 (XLSX 13.5KB) 共通
誓約書 参考様式9 (XLSX 19.4KB) 共通
介護支援専門員一覧 参考様式10 (DOCX 16.1KB) 共通
雇用確約証明書 参考様式11-1 (DOCX 21.8KB) 共通
雇用証明書 参考様式11-2 (DOCX 21.9KB) 共通
市町村意見書 参考様式12 (DOCX 15.2KB) 共通

※体制届等についてはこちらをご覧ください。

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