１ 変更届
届け出ている内容に変更があった場合についてご案内します。
変更があった場合、変更があった日から１０日以内に関係書類を提出してください。
変更事項に応じて添付資料が必要になる場合があるため、詳細は各担当窓口へお問い合わせください。
| 様式名 | ファイル名 | 備考 |
|---|---|---|
| 変更届出書 | 別記第4号様式 (XLSX 25KB) | |
| 誓約書 | 参考様式9 (XLSX 27.3KB) |
法人代表者に変更があった場合、添付してください。 |
| 介護支援専門員一覧 | 参考様式10 (DOCX 16.1KB) |
人員基準上、介護支援専門員が必要なサービスで、 介護支援専門員が異動等になった場合、添付してください。 |
２ 廃止・休止・再開届
廃止・休止届出書は、廃止・休止する日の１ヶ月前までに提出してください。
再開届出書は、再開後速やかに提出してください。
介護老人福祉施設、介護療養型医療施設の場合は「辞退届」となりますので、届出様式は各担当窓口へお問い合わせください。
| 様式名 | ファイル名 | 備考 |
|---|---|---|
| 廃止・休止届出書 |
現にサービス又は支援を受けている者に対する措置は、 利用者ごとに詳細を記載してください。 （枠に収まらない場合は、別紙に添付願います。） |
|
| 再開届出書 | 別記第5号様式 (XLSX 21.2KB) | 再開した月の勤務態勢の状況がわかる資料を添付してください。 |
３ 指定を不要とする旨の申出書・指定を不要とする旨の申出書の取り下げ書
指定を不要とする旨の申出書は、みなし指定を受けた保健医療機関又は保険薬局であって、みなし指定を不要とする場合、提出してください。
※みなし指定後、一度でもサービス提供実績がある場合は、上記２の「廃止届出書」を提出してください。
指定を不要とする旨の申出書の取り下げ書は、上記申し出を取り下げる場合、提出してください。
| 様式名 | ファイル名 | 備考 |
|---|---|---|
| 指定を不要とする旨の申出書 | 別記第3号様式 (XLSX 22.4KB) | |
| 指定を不要とする旨の申出書の取り下げ書 | 様式 (DOCX 15.8KB) | 詳細については、こちらをご覧ください。 |
