変更・廃止・休止・再開等の届出様式

1 変更届

届け出ている内容に変更があった場合についてご案内します。

変更があった場合、変更があった日から10日以内に関係書類を提出してください。

変更事項に応じて添付資料が必要になる場合があるため、詳細は各担当窓口へお問い合わせください。

様式名 ファイル名 備考
変更届出書 別紙様式第一号(五) (XLSX 24.3KB)  
誓約書 標準様式6 (XLSX 27.2KB)

法人代表者に変更があった場合、添付してください。

介護支援専門員一覧  標準様式7 (XLSX 10.8KB)

人員基準上、介護支援専門員が必要なサービスで、

介護支援専門員が異動等になった場合、添付してください。

 

2 廃止・休止・再開届

廃止・休止届出書は、廃止・休止する日の1ヶ月前までに提出してください。

再開届出書は、再開後速やかに提出してください。

介護老人福祉施設、介護療養型医療施設の場合は「辞退届」となりますので、届出様式は各担当窓口へお問い合わせください。

様式名 ファイル名 備考
廃止・休止届出書 別紙様式第一号(七) (XLSX 23.3KB)

現にサービス又は支援を受けている者に対する措置は、

利用者ごとに詳細を記載してください。

(枠に収まらない場合は、別紙に添付願います。)

再開届出書 別紙様式第一号(六) (XLSX 20.4KB) 再開した月の勤務態勢の状況がわかる資料を添付してください。

 

3 指定を不要とする旨の申出書・指定を不要とする旨の申出書の取り下げ書

指定を不要とする旨の申出書は、みなし指定を受けた保健医療機関又は保険薬局であって、みなし指定を不要とする場合、提出してください。

(訪問リハビリ・通所リハビリ・短期入所療養介護については、介護老人保健施設又は介護医療院でもみなし指定となります。)

※みなし指定後、一度でもサービス提供実績がある場合は、上記2の「廃止届出書」を提出してください。

指定を不要とする旨の申出書の取り下げ書は、上記申し出を取り下げる場合、提出してください。

様式名 ファイル名 備考
指定を不要とする旨の申出書 別紙様式第一号(四) (XLSX 21.4KB)  
指定を不要とする旨の申出書の取り下げ書 様式 (DOCX 15.8KB) 詳細については、こちらをご覧ください。

 

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