ウイルス性肝炎進行防止対策の償還払い申請について

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業等における償還払申請について

下記のいずれかの申請理由に該当する場合は、償還申請(払い戻し)を行うことがができます。
 なお、令和4年(2022年)4月1日から札幌市、旭川市、函館市、小樽市以外にお住まいの方の申請方法が次のとおり変更となっておりますので、ご確認の上、郵送等により申請いただくようお願いします。

○手続き方法の変更に関するお知らせ(こちらをクリックして確認してください。)

※札幌市、旭川市、函館市、小樽市にお住まいの方の申請方法は、変更ありません。申請等に関するお問い合わせは、お住まいの市の保健所(札幌市においては各区保健センター)までお願いします。

 助成制度                         肝炎治療特別促進事業(国肝炎)                                                     ウイルス性肝炎・橋本病重症患者(道肝炎)                                       
対象者 受給者証の色が青色の方                      
(公費負担番号が38から始まる方)                 
受給者証の色が緑色の方
(公費負担番号が83から始まる方)
申請理由

受給者が受給者証の交付申請をしてから、交付を受けるまでの間、認定された疾患に対する医療費をすでに医療機関等に支払っていたとき等
※詳細については、下段でご確認ください。

【申請様式】

ウイルス性肝炎進行防止対策償還払申請書(国肝炎) (XLSX 39KB)

ウイルス性肝炎進行防止対策償還払申請書(国肝炎) (PDF 205KB)

(注)PDF印刷では「実際のサイズ」で印刷してください。

自己負担限度月額管理票(縮小版) (XLSX 13.4KB)

受給者が受給者証の交付申請をしてから、交付を受けるまでの間、認定された疾患に対する医療費をすでに医療機関等に支払っていたとき等
※詳細については、下段でご確認ください。

【申請様式】

ウイルス性肝炎進行防止対策償還払申請書(道肝炎) (XLSX 38KB)

ウイルス性肝炎進行防止対策償還払申請書(道肝炎) (PDF 203KB)

 

 

 

詳細  肝炎治療特別促進事業の償還払いについて(国肝炎) (PDF 214KB) ウイルス性肝炎・橋本病の償還払申請について(道肝炎) (PDF 200KB)

 

留意事項

1 申請者
  申請者は原則、受給者本人です。
  ただし、受給者が未成年の場合や受給者が亡くなられた場合は、親権者、配偶者、親族等
 による申請が可能です。(この場合、受給者との続柄が確認できる書類(戸籍謄本・住民票、
 除籍謄本など)が必要です。

2 申請が可能な期間
  医療機関等に費用を支払った月の翌月から5年間です。
  ただし、受給者証の有効期間内であって受給者証が交付される以前に支払った費用に
 ついては、受給者証が交付された月の翌月から5年以内が申請可能期間となります。

申請に関するお問い合わせ先・送付先

札幌市、旭川市、函館市、小樽市以外にお住まいの方

北海道保健福祉部健康安全局地域保健課手当支給係

〒060-8588

北海道札幌市中央区北3条西6丁目

電話番号:011-206-6028 011-206-6026

北海道保健福祉部健康安全局地域保健課手当支給係

〒060-8588

北海道札幌市中央区北3条西6丁目

電話番号:011-206-6028 011-206-6026

札幌市、旭川市、函館市、小樽市にお住まいの方

各市保健所(各区保健センター)
保健所・保健センター住所電話番号
札幌市保健所〒060-0042
札幌市中央区大通西19丁目(WEST19)
011-622-5153
中央保健センター〒060-8612
札幌市中央区大通西2丁目
011-205-3351
北保健センター〒001-0025
札幌市北区北25条西6丁目1-1
011-757-1185
東保健センター〒065-0010
札幌市東区北10条東7丁目
011-711-3211
白石保健センター〒003-8612
札幌市白石区南郷通1丁目南8-1
011-862-1881
厚別保健センター〒004-0051
札幌市厚別区厚別中央1条5丁目
011-895-1881
豊平保健センター〒062-0936
札幌市豊平区平岸6条10丁目
011-822-2469
清田保健センター〒004-0871
札幌市清田区平岡1条1丁目
011-889-2047
南保健センター〒005-0014
札幌市南区真駒内幸町1丁目
011-581-211
西保健センター〒063-0812
札幌市西区琴似2条7丁目
011-621-4241
手稲保健センター〒006-0811
札幌市手稲区前田1条11丁目
011-681-1211
旭川市保健所〒070-8525
旭川市7条通10丁目第二庁舎
0166-25-6315
市立函館保健所〒040-0001
函館市五稜郭町23-1
0138-32-1547
小樽市保健所〒047-0033
小樽市富岡1丁目5-12
0134-22-3115

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