道肝炎(ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業(道単独事業)について

1.制度概要

(1)対象者

   次の各号すべての要件に該当し、かつ、疾患ごとの認定基準に該当する方。

  (認定基準は、「4.各種様式」(4)(5)でご確認ください。)

   ※ただし、国制度(肝炎治療特別促進事業)に該当する方。は除く。

  ア.道内に住所を有する方

  イ.医療機関において、医療保険各法(国民健康保険法、健康保険法、後期高齢者医療制度など)
         の規定によりウイルス性肝炎又は橋本病の治療を受けている方

  ウ.医療保険(国民健康保険法、健康保険法、共済、組合、後期高齢者など)の被保険者または

    被扶養者

(2)対象疾患

  ○ウイルス性肝炎(B型・C型)・・・慢性肝炎、肝硬変、ヘパトーム

  ○橋本病

(3)対象費用

   ウイルス性肝炎及び橋本病の治療に係る入院、通院、調剤が対象となります。

(4)自己負担限度額 

 

     

 

   市町村民税課税世帯           

 

 

 1か月につき

 1医療機関ごとに

   入院:57,600円

   通院:18,000円

   院外薬局:0円                                 

 

   市町村民税非課税世帯

 

  自己負担なし

〈留意事項〉

 上記医療給付事業は、医療保険制度における自己負担分を公費負担するため、

 高額療養費の適用を受ける場合は、その適用後の額を公費負担することになります。

   

2.手続き

道庁地域保健課・各保健所(保健センター)で申請を受け付けています。

手続き内容等については、次の連絡先までお問い合わせください。

 ◇道庁地域保健課

  ・札幌市保健所(各区保健センター)

  ・旭川市保健所

  ・市立函館保健所

  ・小樽市保健所

3.申請に必要な書類

(1)新規申請

 必要書類

 

 

 

 市町村民税課税世帯     

 

 

 

       

 ア.医療受給者証交付申請書(様式2)                            

   イ.臨床調査個人票(新規)※医師が作成したもの

    ・B・C型ウイルス性慢性肝炎(様式3-1)

  ・肝硬変・ヘパトーム(様式3-2)

  ・橋本病(様式3-3)

 ウ.住民票 ※発行日から3か月以内のもの

 エ.健康保険証の写し                                                

  市町村民税非課税世帯   

 

 

                

     

 ア.医療受給者証交付申請書(様式2)                            

   イ.臨床調査個人票(新規)※医師が作成したもの

    ・B・C型ウイルス性慢性肝炎(様式3-1)

  ・肝硬変・ヘパトーム(様式3-2)

  ・橋本病(様式3-3)

 ウ.住民票 ※発行日から3か月以内のもの

 エ.健康保険証の写し

   オ.世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合のみ)

 カ.生計中心者の市町村民税非課税が確認できる書類

 (申請時期が1月~6月の場合は、前年度、7月~12月

  の場合は、当年度のもの)

 

 

(2)更新申請

 必要書類

   市町村民税課税世帯                 

 

 ア.医療受給者証有効期間更新申請書 ※医師が作成したもの 

  ・B・C型ウイルス性慢性肝炎(様式3-4)              

  ・肝硬変・ヘパトーム(様式3-5)   

    ・橋本病(様式3-6)         

 イ.住民票※発行から3か月以内のもの  

 ウ.健康保険証の写し

                                                               

    市町村民税非課税世帯      

 

 ア.医療受給者証有効期間更新申請書 ※医師が作成したもの 

  ・B・C型ウイルス性慢性肝炎(様式3-4)              

  ・肝硬変・ヘパトーム(様式3-5)                          

    ・橋本病(様式3-6)         

 イ.住民票※発行から3か月以内のもの  

 ウ.健康保険証の写し

 エ.世帯調書(医療保険が国民健康保険の場合のみ)

 オ.生計中心者の市町村民税非課税が確認できる書類(当年度)

 

 ※更新申請は、必ず有効期間が終了する年の7月から9月の間に行ってください。

  更新申請が10月以降となった場合、有効期間は申請した月の初日からとなります。

  なお、翌年1月以降については、更新申請できませんので、注意してください。

4.各種様式

各様式

  No                  様式名                                                                              様式番号                                              
(1)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業実施要綱

実施要綱 (PDF 243KB)
(2) ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業実施要領 実施要領 (PDF 221KB)
(3) ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業医療受給者証交付申請書 様式2 交付申請書 (PDF 223KB)
(4) 臨床調査個人票(新規)

様式3-1 B・C型ウイルス性肝炎 臨個票(新) (PDF 217KB)

様式3-2 肝硬変・ヘパトーム 臨個票(新) (PDF 216KB)

様式3-3 橋本病 臨個票(新) (PDF 309KB)

(5)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療受給者証有効期間更新申請書臨床調査個人票(更新)

様式3-4 B・C型肝炎 臨個票(更) (PDF 235KB)

様式3-5 肝硬変・ヘパトーム 臨個票(更) (PDF 236KB)

様式3-6 橋本病 臨個票(更) (PDF 246KB)

(6)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 世帯調書

様式2別紙 (PDF 119KB)
(7)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証(患者認定書)再発行申請書 

様式6 再発行申請書 (PDF 66KB)
(8)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証変更届 

様式7変更届 (PDF 86.2KB)
(9)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 医療受給者証(認定書)返納届 

様式8返納届 (PDF 70.8KB)

(10) ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 治療費償還払い申請書(PDFを印刷する場合は、「実際のサイズ」を選択してください)

様式13 償還払申請書 (PDF 215KB)

様式13 償還払申請書 (XLSX 36KB)

(11)

ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業 患者認定書(切替)交付申請書

様式4 切替交付申請書 (PDF 168KB)

 

申請に関するお問合せ先・送付先             (札幌市、旭川市、函館市、小樽市以外にお住まいの方)

 

北海道保健福祉部健康安全局地域保健課手当支給係

〒060-8588

北海道札幌市中央区北3条西6丁目

電話番号:011-206-6028 011-206-6026

北海道保健福祉部健康安全局地域保健課手当支給係

〒060-8588

北海道札幌市中央区北3条西6丁目

電話番号:011-206-6028 011-206-6026

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