国肝炎(肝炎治療特別促進事業)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)について

1.制度概要

(1)対象者

 ・B型ウイルス性肝炎及びC型ウイルス性肝炎の根治を目的とするインターフェロン治療実施中

 (又は治療予定)のうち、肝がんの合併のない方

 ・B型ウイルス性肝炎核酸アナログ製剤による治療を実施中(又は治療予定)の方

 ・C型ウイルス性肝炎の根治を目的とするインターフェロンフリー治療実施中(又は治療予定)

  のうち、肝がんの合併のない方

(2)対象費用

   インターフェロン治療、拡散アナログ製剤治療又はインターフェロンフリー治療に係る入院、

  通院、調剤が対象となります。

(3)対象期間

   拡散アナログ製剤治療:原則1年間

   その他:3~7ヶ月(治療に使用する薬剤による)

(4)自己負担限度額

 ・生計中心者が市町村民税非課税である世帯の方は、自己負担はありません。

 ・市町村民税「課税」世帯の方は、

  ア.市町村民税の所得割額(世帯の合計)に応じて、医療費合計額につき次の表の(1)

   の額を限度額として、医療機関で支払っていただきます。医療機関に受診する際は、

   受給者証と自己負担限度月額管理票を持参し、提示していただきます。

  イ.次の表の(1)により医療機関等で支払った額が(2)により算出した自己負担額

   (従来の道制度の自己負担額)を超える場合は、その差額を道に請求することができます。

 自己負担上限額表

 課税世帯(所得割額)          (1)国制度                      (2)道制度                              
 235千円未満   1ヶ月:10,000円

 1ヶ月につき、1医療機関ごとに

  入院:57,600円

  通院:18,000円

  院外薬局:0円

 235千円以上  1ヶ月:20,000円

      上記同じ

 

 〈留意事項〉

  上記医療給付事業は、医療保険制度における自己負担分を公費負担するため、高額療養費の

  適用を受ける場合は、その適用後の額を公費負担することになります。

2.手続き

手続き内容等については、道庁地域保健課・各保健所(保健センター)にご確認ください。

◇道庁地域保健課

 ・札幌市保健所(各区保健センター)

 ・旭川市保健所

 ・小樽市保健所

3.申請に必要な書類

(1)新規申請

 ・医療受給者証交付申請書(様式2-1)

 ・診断書(様式3-1、3-2,3-3のうち該当するもの)※医師が作成したもの

 ・住民票(世帯全員)

 ・健康保険証の写し

 ・所得・課税状況がわかる書類

  (市町村民税課税世帯の場合・・・世帯全員の課税年額(市町村民税所得割)がわかる書類)

  (市町村民税非課税世帯の場合・・・生計中心者が市町村民税非課税であることを証明する書類)

(2)更新申請(B型ウイルス性肝炎に対する拡散アナログ製剤による治療を実施中の方のみ)

 ・医療受給者証交付申請書(様式2-1)

 ・診断書(様式3-2)※医師が作成したもの

 ・住民票(世帯全員)

 ・健康保険証の写し

 ・所得・課税状況がわかる書類

  (市町村民税課税世帯の場合・・・世帯全員の課税年額(市町村民税所得割)がわかる書類)

  (市町村民税非課税世帯の場合・・・生計中心者が市町村民税非課税であることを証明する書類)

※診断書は検査内容及び治療内容がわかる資料に代えることが可能なほか、診断書又は検査内容及び

 治療内容がわかる資料で更新申請してからその後2回までの更新申請については、診断書や検査内容

 は提出する必要はなく、治療内容がわかる資料(お薬手帳等)のみに代えることができます。

※更新申請は、必ず有効期間が終了する年の7月から9月の間に行ってください。

 更新申請が10月以降となった場合、有効期間は申請した月の初日からとなります。

 なお、翌年1月以降については更新申請できませんので、注意してください。

4.各種様式

 各申請様式

 No                     様式名                                                                            様式番号                                   
   (1)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)実施要綱      

実施要綱(国) (PDF 229KB)                                   
   (2)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)実施要領

実施要領(国) (PDF 300KB)
   (3)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)実施要領ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)実施要領ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)実施要領ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証交付申請書

様式2-1 交付申請書 (PDF 227KB)
   (4)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)医療給付に係る同意書

様式2-2 同意書 (PDF 99.1KB)
   (5)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)医療受給者の交付申請に係る診断書

(3剤併用療法を除くインターフェロン治療用)

様式3-1診断書 (PDF 112KB)
   (6)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)医療受給者の交付申請に係る診断書

(核酸アナログ製剤治療用)

様式3-2診断書 (PDF 104KB)
   (7)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)医療受給者の交付申請に係る診断書

(インターフェロンフリー治療用)

様式3-3 診断書(インターフェロンフリー) (PDF 119KB)
   (8)

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書

様式3-4 意見書 (PDF 114KB)
   (9)  肝炎治療特別促進事業自己負担限度月額管理表 様式4 月額管理表 (PDF 96.4KB)
 (10)                  

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証再発行申請書

様式5 再交付申請書 (PDF 64.4KB)
 (11) 

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証変更届

様式6 変更届 (PDF 163KB)
 (12) 

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証返納届

様式7 返納届 (PDF 68.7KB)
 (13) 

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)治療償還払申請書

様式8 償還払い申請書 (XLSX 37.1KB)

様式8 償還払い申請書 (PDF 215KB)

 (14) 

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)有効期間延長申請書(72週)

様式9 延長申請書 (PDF 276KB)
 (15) 

ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)医療受給者証有効期間延長申請書(副作用等)

様式10 延長申請書 (PDF 168KB)

 

申請に関するお問合せ先・送付先             (札幌市、旭川市、函館市、小樽市以外にお住まいの方)

 

北海道保健福祉部健康安全局地域保健課手当支給係

〒060-8588

北海道札幌市中央区北3条西6丁目

電話番号:011-206-6028 011-206-6026

北海道保健福祉部健康安全局地域保健課手当支給係

〒060-8588

北海道札幌市中央区北3条西6丁目

電話番号:011-206-6028 011-206-6026

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