指定難病に係る医療費の助成を受けるには、支給認定の申請を行い、認定を受ける必要があります。本ページをご覧いただき、申請書類をご提出ください。
1 必要書類
様式はダウンロードして印刷してください。印刷環境がない場合、北海道地域保健課から様式を郵送することも可能です。お電話または電子申請でお申し込みください。(地域保健課難病対策係:011-206-6028)
変更や再交付等については、「特定医療費(指定難病)~変更等~」をご覧ください
申請に必要な書類 | 説 明 | |
1 | 特定医療費(指定難病)支給認定申請書(別紙様式第1号) (XLSX ・PDF ) | ダウンロードし印刷していただくか、北海道地域保健課から郵送することも可能です。お電話又は電子申請にて申込みください。 |
2 | 臨床調査個人票 |
病院に作成を依頼してください。 厚生労働省健康局難病対策課ホームページ「指定難病」または難病情報センターホームページからダウンロード可能です。 疾病ごとに必要な添付書類は「臨床調査個人票の添付書類一覧(R3.4.1時点) 」をご覧ください。(疾患番号57、58に係る別紙は【※57、58】) |
3 | 世帯調書(別紙様式第8号)(XLSX 234KB)・(PDF 182KB) | |
4 | 世帯全員の住民票 |
お住まいの市町村役場で取得してください。 マイナンバー(個人番号)が記載されたものをご用意してください。 1人世帯でも世帯全員のものをご用意してください。 |
5 | 該当者の健康保険証(又は後期高齢者受給者証)のコピー |
ご自身でご用意ください。 加入している医療保険の種別により、患者様以外の方の保険証のコピーも必要です。【提出が必要な家族の範囲はフローチャート (PDF 568KB)をご覧ください】 |
6 | 該当者の住民税の課税状況がわかる書類 |
加入している健康保険の種別により、患者様以外の方の書類も必要です。【提出が必要な家族の範囲はフローチャート (PDF 568KB)をご覧ください】
源泉徴収票、確定申告書の控えは不可です。
次のうち、いずれかを提出してください。(最新のもの※) ※4~6月に申請→前年度、7~3月に申請→当該年度 1.令和○年度市町村民税課税証明書又は非課税証明書 2.令和○年度給与所得等に係る特別徴収税額決定通知書(コピー) 3.令和○年度市町村税の税額決定・納税通知書(コピー) ※上記の課税状況が分かる書類の提出が困難な方は「8 申告書」の提出をしてください。 |
7 |
同意書(様式2)(XLSX 228KB)・(PDF 63.9KB) |
ダウンロードし印刷していただくか、北海道保健福祉部健康安全局地域保健課から郵送することも可能です。お電話番号又は電子申請にて申し込みください。 |
8 |
非課税収入申告書・申立書(様式1)(XLSX 231KB)・(PDF 170KB) |
6の記載内容が全員非課税だった場合に使用します。 及び6を用意することが難しい場合に使用します。(自己負担区分が上位所得と決定されます。) |
9 |
年金の給付決定通知書等 | 8で丸を付けた収入の証拠となる公的機関発行書類の写しを添付してください。(該当年の1~12月の金額が分かるもの) |
2 提出先・問合せ先
令和4年4月から申請書等の提出先を道庁(本庁)に一元化しています。それに伴い、手続きは郵送等で行っていただくようお願いいたします。
<郵送先> 〒060-8588 札幌市中央区北3条西6丁目
北海道 保健福祉部 地域保健課 難病対策係 行
<電話番号> 011-206-6028 地域保健課 難病対策係(指定難病・小児慢性)
札幌市、旭川市、函館市、小樽市の方の新規申請については、各市保健所が窓口となっております。各市保健所にお問い合わせください。
郵送申請での留意事項
- 受給者証の有効期間の開始日は郵送時の「消印日」からとなりますので、必要書類が揃い次第、早急に送付していただきますようお願いします。
- 提出前に必要書類に不足しているものがないか、確認してください。
- 切手を貼って、郵送される場合は、郵便料金が不足しないよう注意してください。郵便料金が不足していると返送される可能性がありますので、郵便料金が分からない場合は、郵便局等で確認してください。(84円切手では料金が不足します)
- 郵送等の事故の責任は負いかねますので、ご心配の方は、書留郵便や特定記録等を利用してください。
- 必要書類の多くは、原本を提出いただきますので、控えが必要な方は、ご自分でコピーを取るなどしてください。
3 新規申請に係る留意事項
- 郵送での提出の場合、認定された際の受給者証の有効期間の開始日は「消印日」からとなります。
- 道立保健所へ提出した場合は、受理日が有効期間の開始日となりますが、道立保健所では申請書類の不備等の確認は行わず、本庁で行うため、不足等があった場合には認定までに時間がかかります。