難病対策に関する各種申請様式

難病対策に関する各種申請様式

このページでは、地域保健課難病対策係が所管している次の事業の「実施要綱」や「各種様式」を確認・印刷することができます。

1.特定医療費(指定難病)
2.特定疾患治療研究事業
3.先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
4.小児慢性特定疾病医療費
5.ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
6.ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)
7.肝炎ウイルス精密検査費助成事業
8.原子爆弾被爆者の援護に関する事業
9.在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業

1.特定医療費(指定難病)

2.特定疾患治療研究事業

 様式等の名称                                                                           備考                                                                                                          
 特定疾患治療研究事業実施要綱 (PDF 270KB)                                                             最終改正 R4,4,1                                                          
 委託契約申請書 (PDF 153KB)  申請の際は、「委託契約書」を2部添付してください。
 委託契約書 (DOCX 17.1KB)  日付は一切記載しないでください。
 委託契約変更届 (PDF 75KB)  
 委託契約解除届 (PDF 56.9KB)  
 臨床調査個人票  「特定疾患治療研究事業対象疾患一覧表」のページで確認・印刷できます。
 特定疾患償還払申請書 (PDF 206KB)  
 特定疾患補装具償還払申請書 (PDF 183KB)  
 意見書 (PDF 55.9KB)  

※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者)については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター)に提出してください。

3.先天性血液凝固因子障害等治療研究事業

様式等の名称                            

備考                                                                          
 実施要綱(先天) (PDF 244KB)                 最終改正 R4,4,1    
 実施要領(先天) (PDF 208KB)      〃    
 委託契約申請書(先天) (PDF 157KB)  申請の際は、「委託契約書」を2部添付してください。
 委託契約書(先天) (DOC 16.5KB)  日付は一切記載しないでください。
 委託契約変更届(先天) (PDF 76.8KB)  
 委託契約解除届(先天) (PDF 59.2KB)  
 受給者証交付申請書(先天) (PDF 96.8KB)        新規・更新 共通
 臨床調査個人票(先天) (PDF 16KB) 新規・更新 共通新規・更新 共通
 受給者証(認定書)変更届(先天) (PDF 82.1KB)               

 償還払申請書(先天) (PDF 196KB)

 償還払申請書(先天) (XLSX 36.7KB)

 

※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者)については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター)に提出してください。

4.小児慢性特定疾病医療費について

   様式等の名称                                                                   備考                                                                
北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱 (PDF 385KB) 最終改正 R4,4,1
北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定事務取扱要領 (PDF 213KB)
申請書一式 (XLSX 199KB)

指定医の申請についてはこちらから

指定医療機関の申請についてはこちらから

医師医療意見書(外部リンク)

医療意見書別紙(小児慢性特定疾病重症患者認定) (XLSX 18.3KB)

人工呼吸器等装着者証明書 (XLSX 90.6KB)

医療費申告書 (XLSX 13.8KB)

医療費総額証明書 (XLSX 14.8KB)

※小児慢性特定疾病指定医が記載してください。

小児慢性特定疾病 重症患者認定基準について(外部リンク)

 

 

 

 

 

償還払申請書(小慢) (XLSX 88.1KB)

償還払申請書(小慢) (PDF 198KB)

※受給者証の交付までの間に医療機関等を受診し、他の制度(重度心身障がい者医療助成、子ども医療費助成、ひとり親家庭等医療費助成など)を利用し医療給付を受けた場合は、原則、償還払の対象となりません。

※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者)については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター)に提出してください。

※特別児童扶養手当・障害児福祉手当・特別障害者手当については、こちらを参考にしてください。(申請に関する詳しい情報については、住所地の市区町村の各手当窓口までお問合せください。)

5.ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業

 様式等の名称                                                                                 備考                                                               
実施要綱(道肝炎) (PDF 243KB) 最終改正 R4,4,1
協定締結申請書 (PDF 158KB) 申請の際は、「協定書」を2部添付してください。
協定書 (DOC 17.5KB) 日付は一切記載しないでください。
協定変更届 (PDF 78.4KB)  
協定解除届 (PDF 61.5KB)  
臨床調査個人票 こちらのページで確認・印刷ができます。

償還払申請書(道肝炎) (XLSX 36KB)

償還払申請書(道肝炎) (PDF 215KB)

 

※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者)については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター)に提出してください。

6.ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)

   様式等の名称                                                                                備考                                                                           
実施要綱(国肝炎) (PDF 229KB)

 最終改正 R4,4,1

   各種様式については、こちらのページ
 確認・印刷してください。

実施要領(国肝炎) (PDF 296KB)
交付申請書
診断書
自己負担限度額管理表
変更届・返納届

償還払申請書

再発行申請書

 

7.肝炎ウイルス精密検査費助成事業

 様式等の名称                                                                          備考                                                             
実施要綱(精密検査) (PDF 103KB) 最終改正 R4,4,1
助成のご案内 (PDF 224KB)  

精密検査請求書 (PDF 121KB)

精密検査請求書 (XLSX 28.5KB)

 

 

8.原子爆弾被爆者の援護に関する事業

9.在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業

 様式等の名称                                                            備考                                                                                   
在宅酸素実施要綱 (PDF 138KB)  
認定申請書(新規用) (PDF 99.2KB)  
助成金請求書兼継続申請書 (PDF 396KB)  
変更届 (PDF 77.5KB)

住所及び氏名を変更した場合、札幌市、旭川市、函館市、または小樽市にお住まいの方は、地域を所管する各市保健
所(札幌市の場合、各区の保健センター)に提出してください。

上記以外にお住まいの方は、道庁地域保健課に提出してください。

資格喪失届 (PDF 80.6KB) 死亡、治療等のため酸素濃縮器等を使用しなくなった場合、もしくは道外に転出した場合、札幌市、旭川市、函館市また
は小樽市にお住まいになられていた方は、地域を所管する各市保健所(札幌市の場合、各区の保健センター)に提出して
ください。

上記以外にお住まいの方は、道庁地域保健課に提出してください。

 

申請に関するお問合せ先・送付先             (札幌市、旭川市、函館市、小樽市以外にお住まいの方)

 

北海道保健福祉部健康安全局地域保健課手当支給係

〒060-8588

北海道札幌市中央区北3条西6丁目

電話番号:011-206-6028 011-206-6026

                                                

 

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