職員の公務災害・通勤災害(様式のページ)

公務災害・通勤災害の認定・届出、各種補償の請求等に必要な様式を掲載しています

様式の文字・枠等は変更しないでください

1認定

公務災害や通勤災害の認定請求に使用する様式です

区分 様式名 様式番号 備考 ダウンロード
Word Excel PDF
認定

請求
公務災害認定請求書 1    (DOC 46.5KB)   (PDF 101KB)
通勤災害認定請求書 2 住居と勤務場所との往復の場合 (DOC 46.5KB)   (PDF 111KB)
通勤災害認定請求書 2-2 兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合  (DOC 46.5KB)   (PDF 114KB)
現認書(事実証明書) 現認書か事実証明書の別を明らかにすること (DOC 15KB)   (PDF 39.6KB)
同意書 通常添付 (DOCX 8.76KB)   (PDF 70.8KB)
出勤証明書 出勤簿等がない場合や時間外の場合 (DOCX 9.54KB)   (PDF 20.1KB)
関連

調査票
心・血管疾患及び脳血管疾患の認定調査票 心・血管疾患及び脳血管疾患の場合 (DOC 86KB)   (PDF 150KB)
同(別紙1) 発症前1か月間  (DOC 47.5KB) (XLS 19KB) (PDF 46.4KB)
同(別紙2) 発症前1か月を超える期間 (DOC 27.5KB) (XLS 20KB) (PDF 29.5KB)
精神疾患等の公務起因性判断のための調査票 要領2 精神疾患等の場合 (DOC 26KB)   (PDF 69.6KB)
(精神疾患等の公務起因性判断のための調査票) 記載例     (PDF 81.8KB)
業務負荷の状況 要領3 精神疾患等の場合   (XLS 20.5KB) (PDF 32KB)
正規の勤務時間以外の時間帯に行った活動の状況 要領4   (XLS 22KB) (PDF 35KB)
災害発生前の身体・生活状況
(被災職員・家族用)
要領5
その1
  (XLS 22KB) (PDF 50.2KB)
災害発生前の身体・生活状況
(職場関係者用)
要領5
その2
  (XLS 20KB) (PDF 33.9KB)
肉体的・精神的不調和の状況
(被災職員・家族用)
要領6
その1
  (XLS 20.5KB) (PDF 41.5KB)
肉体的・精神的不調和の状況
(職場関係者用)
要領6
その2
  (XLS 18.5KB) (PDF 30.1KB)
傷病部位等に係る既往歴調査票 通常添付 (DOC 26KB)   (PDF 78.1KB)
熱中症・熱射病に係る調査票  熱中症・熱射病の場合  (DOC 49.5KB)   (PDF 135KB)
針刺し事故など血液汚染事故に係る事故報告書 針刺し・血液汚染事故の場合   (XLSX 14.7KB) (PDF 58.3KB)
災害発生状況図  通常添付 (DOCX 23.1KB)   (PDF 24.5KB)
第三者

加害
第三者加害報告書 第三者加害事案の場合 (DOC 38.5KB)   (PDF 87KB)
念書 (DOC 16.5KB)   (PDF 55.4KB)
自動車事故発生状況報告書 (DOC 123KB)   (PDF 119KB)
補償先行願い (DOCX 8.25KB)   (PDF 23.3KB)

2補償

公務(通勤)災害と認定された後の補償等の請求に使用する様式です

区分  様式名 様式番号 備考  ダウンロード
Word Excel PDF
療養補償 療養の給付請求書(指定医療機関) 指定医療機関用  (DOC 80.5KB)   (PDF 93.8KB)
療養補償請求書 非指定医療機関・薬局・補装具等  (DOC 145KB)   (PDF 122KB)
休業補償 休業補償請求書    (DOC 503KB)   (PDF 132KB)
休業補償請求書(離職者用) 離職者用  (DOC 64KB)   (PDF 83.3KB)
障害補償 年金請求書   (DOC 56.5KB)   (PDF 78.8KB)
年金請求書(特公災等) 10  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係  (DOC 189KB)   (PDF 83.9KB)
一時金請求書 11    (DOC 55KB)   (PDF 71.5KB)
一時金請求書(特公災等) 12  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係 (DOC 56KB)   (PDF 76.6KB)
変更請求書 13    (DOC 35KB)   (PDF 50.5KB)
年金差額一時金請求書 16    (DOC 75KB)   (PDF 92KB)
年金差額一時金請求書(特公災等) 17  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係 (DOC 80KB)   (PDF 97.3KB)
年金前払一時金請求書 18    (DOC 136KB)   (PDF 56.4KB)
介護補償  介護補償請求書  13-2     (DOC 180KB)    (PDF 143KB)
遺族補償 年金請求書  14    (DOC 259KB)   (PDF 81.5KB)
年金請求書(特公災等) 15  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係  (DOC 71KB)   (PDF 84.9KB)
年金前払一時金請求書  19    (DOC 40KB)   (PDF 67.4KB)
年金支給停止申請書  20    (DOC 30KB)   (PDF 49.4KB)
年金支給停止解除申請書  21    (DOC 20.5KB)   (PDF 34KB)
一時金請求書  23    (DOC 91.5KB)   (PDF 98.2KB)
一時金請求書(特公災等) 24  特殊公務災害・国際緊急援助活動関係  (DOC 93.5KB)   (PDF 101KB)
その他の補償 葬祭補償請求書  25    (DOC 124KB)   (PDF 58.6KB)
未支給の補償請求書  26    (DOC 39.5KB)   (PDF 62.7KB)
福祉事業 外科後処置・アフターケア申請書 42    (DOC 157KB)   (PDF 122KB)
リハビリテーション申請書 43    (DOC 142KB)   (PDF 66.3KB)
補装具申請書 44    (DOC 136KB)   (PDF 66KB)
在宅介護を行う介護人の派遣申請書 46    (DOC 36KB)   (PDF 53.7KB)
奨学援護金申請書 47    (DOC 175KB)   (PDF 70.9KB)
就労保育援護金申請書 48    (DOC 190KB)   (PDF 69.8KB)
傷病特別支給金申請書 49    (DOC 48.5KB)   (PDF 64.7KB)
長期家族介護者援護金 49-2    (DOC 168KB)   (PDF 85.7KB)
旅行費申請書 50    (DOC 216KB)   (PDF 63.4KB)

3その他

現状や治ゆに関する報告等に使用する様式です

区分 様式名 様式番号 備考 ダウンロード
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 現状報告 療養の現状等に関する報告書  38   (DOC 62.9KB)   (PDF 39KB)
障害の現状報告書(傷病補償年金)  39 傷病補償年金  (DOC 48.5KB)   (PDF 60.6KB)
障害の現状報告書(障害補償年金)  40 障害補償年金  (DOC 25.5KB)   (PDF 41.6KB)
遺族の現状報告書  41   (DOC 32KB)   (PDF 54KB)
奨学援護金の支給に係る現状報告書  52   (DOC 124KB)   (PDF 56.2KB)
就労保育援護金の支給に係る現状報告書  53   (DOC 142KB)   (PDF 64.9KB)
 治ゆ報告
 等
治ゆ届  -   (DOC 24.5KB) (XLSX 33.7KB) (PDF 56.4KB)
病状等について(回答)  -     (XLSX 24KB) (PDF 65.3KB)
転医届   (DOC 64.9KB)   (PDF 29.9KB)
(転医届) 記載例     (PDF 39.4KB)
 残存障害 (別紙1) 残存障害診断書  - 通常事案用   (XLS 62.5KB) (PDF 127KB)
(別紙2) 日常生活状況申立書  - 通常事案用   (XLSX 22KB) (PDF 74.3KB)
(別紙1) 中枢神経(脳)器質性障害(高次脳 機能障害及び身体性機能障害)及びせき髄障害に関する意見書(医療機関用)  - 脳疾患等の事案用 (DOC 25.5KB)   (PDF 85.8KB)
(別紙2) 日常生活状況申立書  - 脳疾患等の事案用 (DOC 37.5KB)   (PDF 79.1KB)
(別紙3) 中枢神経(脳)非器質性精神障害に関する意見書(医療機関用)  - 脳疾患等の事案用 (DOC 20.5KB)   (PDF 74.3KB)
(別紙4) 残存障害診断書  - 脳疾患等の事案用 (DOC 85.5KB)   (PDF 118KB)
 平均給与 平均給与算定書  -   (DOC 83KB)   (PDF 101KB)

4審査請求

審査請求に使用する様式です

様式名 備考 ダウンロード
Word Excel PDF
審査請求書 正副2部提出 (DOCX 9.16KB)   (PDF 26.9KB)
(審査請求書) 記載例     (PDF 153KB)
委任状 本人以外に代理人を立てる場合に作成 (DOCX 8.46KB)   (PDF 21.6KB)
(委任状) 記載例     (PDF 77.3KB)

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